Председателю комиссии администрации Георгиевского городского округа Ставропольского края по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и руководителей муниципальных учреждений и урегулированию конфликта интересов 

В.В.Рудику
от____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)

(наименование должности и 
___________________________________________ структурного подразделения, телефон)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Заявление

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
______________________________________________________________________
в связи с тем, что ___________________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия 

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Меры, принятые муниципальным служащим по предоставлению указанных сведений:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

			
(дата)		(подпись, фамилия и инициалы)